Rééducation des fractures de l'extrémité distale du radius en kinésithérapie

Titre original : Thomas D, Zanin D. Rééducation des fractures de l'extrémité distale du radius. Hand Surg Rehab (2016)

Auteur du résumé : Laëtitia Rachel Sellem

Formatrice INFMP - www.infmp.fr

Les fractures de l'extrémité distale du radius (EDR) et de l'ulna sont fréquentes. Plusieurs facteurs de prises en charge peuvent conduire à une instabilité, une arthrose post-traumatique et la perte de fonction. Certaines techniques de rééducation kinésithérapique peuvent accélérer cette évolution.

Principes de la rééducation

• La coaptation : pas de travail contre résistance des fléchisseurs des doigts si la cicatrisation n'est pas achevée

• Actions musculaires stabilisatrices et déstabilisatrices : l'extenseur ulnaire du carpe (EUC) stabilise le versant ulnaire du carpe mais sa contraction isolée peut aggraver les symptômes d'une insuffisance du ligament scapho-lunaire (SL) ; les actions du CERC et LERC (court et long fléchisseurs radiaux du carpe) sont bénéfiques, le FRC (fléchisseur radial du carpe) est bénéfique à une lésion du SL

• Cocontraction des muscles du poignet : le renforcement de la stabilité doit utiliser des exercices de cocontraction agonistes-antagonistes basé sur les axes de mouvements physiologiques (Kabat)

• Position de sécurité : flexion de 30° et inclinaison ulnaire (lors du renforcement musculaire)

• Variance ulnaire : exercices en pronation-supination neutre (la pronation augmente les contraintes sur le versant ulnaire du carpe)

• Décoaptation : effet bénéfique

Règles générales de la rééducation kinésithérapique post-opératoire

1. Phase 1 : fragilité tissulaire, J1 à J45 postopératoire Son objectif est de prévenir les complications (oedème, douleur, maintien des glissements tendineux, de l'image corticale du mouvement et de la liberté des articulations du membre supérieur) -> Immobilisation ou mobilisation protégée : selon l'intervention. Possibilité de réaliser une stimulation sous plâtre des fléchisseurs et extenseurs du poignet -> Œdème et adhérences tendineuses : l'œdème place le poignet en position antalgique (flexion et inclinaison ulnaire du poignet, extension des mécarpo-phalangiennes), il peut fibroser et enraidir la main (facteur de risque de SDRC). On place le poignet en extension (30°) et légère inclinaison ulnaire, prono-supination neutre -> Protocole PRICE : Protection des structures lésées, Repos, Ice, Compression, Elevation. La main doit être maintenue plus haute que le cœur la majorité du temps. On peut réaliser des mobilisations en déclive (glissement tendineux). L'électrothérapie vasomotrice + mobilité active digital sont efficaces pour chasser l'œdème

2. Phase 2 : fragilité tissulaire relative, de J45 à 3 mois Elle a pour objectifs de récupérer les amplitudes articulaires fonctionnelles du poignet et des doigts (exercices actifs), d'améliorer la trophicité cicatricielle et la stabilité, la proprioception et la fonction. -> Orthèse diurne et nocturne : on utilise une orthèse légère la journée tant qu'il y a des phénomènes inflammatoires et douloureux ; il est recommandé d'utiliser une orthèse de repos nocturne -> Economie articulaire : adaptation des gestes de la vie quotidienne -> Cicatrice : après l'ablation des points de suture, techniques classiques -> Image corticale de l'extension du poignet : éviter le parasitage des extenseurs des doigts lors de l'extension du poignet. Exercices d'extension du poignet avec doigts fléchis et décontractés ; électrostimulation des extenseurs durant l'extension active ; myofeedback ; extension bilatérale symétrique des deux poignets -> Amplitudes articulaires : on utilise la mobilisation active (4 diagonales de kabat) + autorééducation + décoaptation ; contractions actives + éléctrostimulation ; mobilisations passives (postures, mobilisations spécifiques, arthromoteur, orthèses de mobilisation) -> Agents physiques : TENS -> Stabilité et proprioception : exercices PNF de "stabilisations rythmiques", sollicitant les 4 quadrants du poignet dans les 3 plans de l'espace à la fois -> Ergonomie : activités professionnelles ou sportives -> Orthèse de fonction : diminue la douleur et améliore la fonction (le patient utilise plus sa main avec que sans)

3. Phase 3 : solidité tissulaire relative, après 3 mois Les parties molles sont considérées comme cicatrisées. On veut améliorer la mobilité, la stabilité et la proprioception. La reprise sans restriction des activité et le renforcement musculaire sont autorisés après 4 mois. Les sports de contact et les gestes contre résistance maximale à 6 mois. -> Proprioception du poignet : techniques de Hagert -> Renforcement musculaire : en diagonale et en rotation (sollicite les différents quadrants)

Particularité de la rééducation kinésithérapique selon le traitement

1. Après traitement orthopédique Possible déplacement secondaire après le traitement orthopédique. Il existe souvent des complications des fractures de l'EDR en SDRC de type I, en lien avec l'œdème. Il existe souvent une compression du nerf médian dans le plâtre. Il est essentiel de démarrer la rééducation pendant la phase d'immobilisation afin de limiter les complications.

Après traitement chirurgical -> Fixateur externe : source de SDRC de type 1. Place le poignet en flexion (aggrave la souffrance du nerf médian, les phénomènes dystrophiques et l'enraidissement). La vue des broches constitue une épine irritative -> Embrochage percutané : moins stable qu'une ostéosynthèse. La mobilisation en flexion digitale entraine une coaptation articulaire aggravée par la résistance interne crée par l'œdème -> Fracture à ciel ouvert par voie palmaire : réparation minutieuse suive d'une rééducation immédiate donne de bons résultats à long terme -> Fracture à ciel ouvert par voie dorsale : la mobilisation active digitale protégée est cruciale, à réaliser avec prudence

Conclusion

Le rôle du kinésithérapeute est important afin de prévenir les complication et orienter la cicatrisation. On ne recherche pas les amplitudes articulaires totales mais un poignet fonctionnel et stable. Il faut également faire preuve d'empathie pour aider le patient dans sa récupération.