DIX TRAITEMENTS A EVITER DANS LES TENDINOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

DIX TRAITEMENTS A EVITER DANS LES TENDINOPATHIES DES MEMBRES INFERIEURS

Auteur: Fabien Gressier MKDE et formateur pour L'INFMP

Les tendinopathies des membres inférieurs correspondent à l’une des pathologies les plus fréquentes, en l’occurrence dans la pratique sportive. Les connaissances quant à leur étiologie, au processus de réparation, à leurs diagnostic et prise en charge se sont améliorées grâce notamment au développement de l’imagerie, en particulier de l’échographie. Cette pathologie bénigne d’origine mécanique ou dégénérative peut être très invalidante et évoluer pendant de nombreux mois.

Les rechutes sont fréquentes ; elles peuvent aboutir à une rupture tendineuse dont les séquelles fonctionnelles peuvent être importantes.

La prise en charge doit donc être précoce : cette dernière doit respecter les délais de guérison tendineuse et proposer une reprise de l’effort progressive après avoir éliminer les facteurs favorisants en cause.

La douleur et la perte de fonction sont les principales caractéristiques cliniques de la tendinopathie. Les recherches cliniques sur les tendinopathies ont étudié de nombreuses options de traitement, mais les résultats cliniques constants et positifs demeurent difficiles à atteindre.

Les connaissances actuelles que le traitement doit être ACTIF (p. Ex., Basé sur l'exercice) et qu'un investissement constant et continu dans la réadaptation est nécessaire. Il est important de potentialiser cet investissement en transmettant aux patients les informations des traitements qui ne s’avèrent pas utiles.

Les 10 points thérapeutiques suivants que l’on va énumérer au cours de cet article sont à éviter, car ils n'améliorent pas la tendinopathie des membres inférieurs.

I. EVITER LE REPOS COMPLET

Le repos diminue la tolérance de charge du tendon. Le repos complet diminue la rigidité du tendon au cours des deux premières semaines(11).Kubo & coll. ont démontré au cours d’une étude réalisée sur le tendon quadricipital, une diminution significative de la résistance des structures tendineuses ainsi qu’une augmentation de leur courbe d’hystérésis. Le repos réduit également la force et la puissance du groupe musculaire rattaché au tendon et la fonction de la chaîne cinétique. Il inhibe le cortex moteur, laissant la personne moins capable de tolérer une charge à plusieurs niveaux.

Le traitement devrait initialement réduire la charge douloureuse et élevée des tendons (point N°2) et introduire des charges bénéfiques (p. Ex., Isométrie (15)). Une fois que la douleur est faible et stable (constante sur un test de charge chaque jour), la charge peut être augmentée lentement pour améliorer la capacité du tendon (3).

Nuri & Coll mettent en évidence que la section moyenne des tendons d’Achille au repos était en moyenne ∼40% plus grande dans les tendons pathologiques que dans les tendons controlatéraux et sains dans toutes les régions tendineuses, ce qui était principalement attribuable à un diamètre AP moyen plus important dans le tendon pathologique. Ces différences dans le diamètre des tendons (section moyenne (SM) & diamètre (AP)) étaient les plus prononcées dans la partie médiane du tendon et pas significativement évidentes le long du diamètre ML dans aucune des régions du tendon (14).

La tendinopathie d'Achille modifie la morphologie 3-D normale du tendon d’Achille libre au repos et sous charge de traction. Le tendon libre a un plus grand diamètre de tendon de repos SM et AP sur toute la longueur du tendon par rapport au tendon sain, suggérant le développement généralisé de la pathologie tendineuse. Pendant la charge de traction, le tendon pathologique subit des contraintes longitudinales et transversales plus importantes que le tendon sain, et connaît également une réduction de volume. Contrairement au TA sain, qui se gonfle le long de l'axe AP lors de la charge de traction, le tendon pathologique subit une réduction du diamètre AP. Ces résultats indiquent une réorganisation fondamentale des composants de la matrice tendineuse pathologique et des modifications du contenu et de la distribution du liquide tendineux sous charge.

II. NE PAS PRESCRIRE D’EXERCICES INCORRECTS / CHARGE INADAPTEE

Comprendre la notion de charge tendineuse est essentielle afin de réaliser une prescription correcte d'exercices. Les contraintes (charges) tendineuses importantes se produisent lorsqu'elles sont appliquées comme un ressort, comme dans le saut, le changement de direction et le sprint (16).

Des exercices lents même avec des charges élevées ne sont pas une contrainte tendineuse élevée et peuvent être utilisés au début de la réadaptation (concept Heavy Slow Résistance).

Dans cette étude publiée dans The American Journal of Sports Medicine, Beyer & Coll ont réalisé une étude contrôlée randomisée comparant 2 protocoles d’exercices (HSR & travail Excentrique) sur l’évolution à un an de patients ayant une tendinopathie d’Achille chronique. Les résultats de cette étude mettent en évidence dans les 2 groupes une réduction significative des douleurs (EVA), une amélioration de la fonction des patients (Score VISA-A), une réduction l’épaisseur de leur tendon, ainsi qu’une néo-vascularisation à 12 et 52 semaines (1).Cependant, il n’y a pas de différence entre les groupes. Les résultats du Doppler couleur ne montrèrent pas de corrélation avec la diminution du score VISA-A. Seule variable qui différait légèrement entre les groupes, la satisfaction des participants était un peu plus haute dans le programme HSR.

Les différentes phases du programme du rééducation seront adaptées en fonction du PATIENT & du TENDON.

La prise en charge et le protocole variera en fonction en fonction de l’individu :

Sportif Amateur / Haut Niveau.

Patient Actif / Sédentaire.

Patient Agé / Jeune.Copers / Non – Copers

Les tendons varient aussi considérablement.

Par ex : La tendinopathie Achiléenne peut se produire tout au long de la vie.La tendinopathie rotulienne est prépondérante chez les patients jeunes et les sports de sauts. La tendinopathie du Moyen Fessier est plus fréquente chez la femme ménopausée.

III. LIMITER LES TRAITEMENTS PASSIFS.

Les traitements passifs ne sont pas utiles à long terme car ils promeuvent le patient en tant que receveur passif de soins et n'augmentent pas la tolérance de charge du tendon.Des traitements comme l'électrothérapie et la glace atténuent temporairement la douleur pour qu'elle ne revienne que lorsque le tendon est chargé (18).

L'antalgie que crée le froid en ralentissant la conduction nerveuse, surtout en superficie, est utile en cas de lésions fraîches musculo-tendineuses. L'hypoxie secondaire des cellules est également retardée, car le froid limite la perte de fonction oxydative de la mitochondrie après un traumatisme. Ces effets freinent la destruction cellulaire et sont susceptibles de raccourcir le temps de cicatrisation (12).

IV. LIMITER LES INJECTIONS.

Il a été démontré que les injections de substances dans un tendon ne sont pas plus efficaces que le placebo dans de bons essais cliniques (13). Les cliniciens qui soutiennent les thérapies par injection suggèrent à tort qu'ils ramèneront un tendon pathologique à la normale. Il n'y a pas besoin d'intervenir dans la pathologie car il existe des preuves que le tendon s'adapte à la pathologie et possède beaucoup de tissu tendineux (9) capable de tolérer une charge élevée. Les injections peuvent changer la douleur à court terme car elles peuvent affecter les nerfs, mais ne doivent être envisagées que si le tendon n'a pas répondu à un bon programme d'exercice.

V. NE PAS IGNORER LA DOULEUR DU PATIENT.

La douleur augmente généralement 24 heures après une surcharge tendineuse. Une augmentation de la douleur de 2/10 ou plus (EVA) lors d'un test de charge quotidien devrait entraîner une réduction des aspects de l'entraînement qui surchargent le tendon (point N°2). La surcharge est probablement due à des mouvements excessifs de type ressort tels que le saut, la course et le changement de direction. L'effet de l'exercice sur le cortex moteur peut être modulé en présence de douleur. Les exercices qui sont pénibles à terminer peuvent modifier le contrôle moteur et provoquer une réorganisation corticale, car la douleur elle-même est connue pour altérer la représentation corticale (19).Cela peut contribuer à la persistance de la douleur tendineuse par la poursuite de schémas moteurs aberrants. Dans le SNC, les principales régions impliquées dans le contrôle moteur sont le cortex moteur primaire et les voies cortico-spinales, qui activent le pool de motoneurones et contrôlent la fonction motrice. Les changements de la production motrice, cependant, sont une combinaison de changements dans les voies neuronales excitatrices et inhibitrices. Cette neuro-plastie motrice peut être étudiée en utilisant une stimulation magnétique trans-crânienne à impulsion unique. Cela que l'exercice isométrique peut être utilisé pour réduire la douleur et l'inhibition motrice dans les premiers stades de la rééducation et fournir une option importante pour les cliniciens à proposer pour les tendons douloureux qui sont difficiles à charger. L'utilisation de l'exercice isométrique pourrait jouer un rôle pour réduire l'inhibition motrice et améliorer les réponses à l'entraînement en force, car il est actuellement connu que les déficits persistent malgré la rééducation (15).

VI. NE PAS ETIRER LE TENDON

Mis à part la charge exercée sur un tendon au cours de la pratique sportive, il existe des charges de compression sur l’insertion osseuse du tendon lorsqu'elle est à sa plus longue longueur. L'étirement ne sert qu'à ajouter des charges de compression préjudiciables au tendon (8).

Les tendons s'adaptent aux charges soit avec des réponses adaptatives normales soit avec une réponse pathologique. Les mécanismes exacts qui conduisent à l'adaptation par rapport au changement pathologique ne sont pas complètement compris mais sont susceptibles d'être liés à la fréquence et au type de charge (avec une combinaison de charge de traction et de compression étant la plus provocatrice). Des études de caractérisation de la présentation clinique et de l'imagerie de la tendinopathie à divers tendons identifient le site de compression adjacent à l'insertion du tendon comme un site prédominant de pathologie, suggérant fortement que la compression est une considération importante dans la développement et gestion de la tendinopathie.

La compression du tendon n'est pas uniquement isolée de l'insertion et peut se produire en raison de saillies osseuses anatomiques normales éloignées de l'insertion, en raison d'altérations de la biomécanique qui induisent la compression d'une proéminence osseuse adjacente ou de modifications de l'écoulement du liquide interstitiel et de la structure de la matrice (8).

La compression n'est pas responsable de toutes les tendinopathies car certains tendons n'ont pas de proéminence osseuse à proximité (par exemple, les tendons fléchisseurs de l'avant-bras, l'insertion proximale du tendon rotulien). Cependant, la compression semble clairement impliquée dans la pathologie et entraîne des changements substantiels dans la structure et la fonction du tendon. Les possibilités de réduire les charges de compression sur le tendon, en particulier lorsqu'elles sont combinées à des charges de traction, peuvent empêcher une réponse tendineuse délétère (7).

VII. EVITER LES MASSAGES DE TYPE « MASSAGE TRANSVERSAL PROFOND »

Un tendon douloureux est surchargé et irrité (pathologie des tendons réactifs). Masser ou frotter le tendon peut augmenter la douleur et n'aidera pas la pathologie (18). Un effet sur les nerfs locaux peut réduire la douleur à court terme uniquement pour qu'elle revienne avec des charges tendineuses élevées. Les résultats de l’étude menée par Stasinopoulos & Coll en 2004 démontre le programme d'exercice était un traitement plus efficace que les ultrasons et les techniques manuelles de Massage Transverval Profond à la fin du traitement ainsi que sur le suivi.

Dans une revue de la littérature de 2002, les auteurs concluent qu'il n'y a pas de preuve de l'efficacité du MTP sur les tendinopathies affectant le coude ou la bandelette ilio-tibiale (2).

VIII. TECHNIQUES D’IMAGERIE.

Les techniques d’imagerie tissulaire, échographie & résonance magnétique en l’occurrence, sont aujourd’hui des techniques validées dans l’évaluation et le diagnostic de tendinopathie. Cependant, les images anormales des tendons (échographie et IRM) isolément ne permettent pas de diagnostiquer une DOULEUR TENDINEUSE car une pathologie asymptomatique est répandue (10).

La pathologie à l'imagerie est généralement très stable et ne change pas avec le traitement et la réduction de la douleur.

Khan & coll. démontre, au cours d’une étude prospective de deux ans, que l’échographie & l’IRM montre une très faible corrélation avec l’évaluation clinique en l’occurrence sur les tendinopathies du Tendon d’Achille. Les anomalies tendineuses détectées à l’imagerie persistent malgré une bonne récupération fonctionnelle (10).De VOS & coll. démontre via l’Echo-doppler du tendon d’Achille qu’il n'y avait pas de corrélation significative entre la néo vascularisation tendineuse et la gravité clinique au départ, mais au suivi, il y avait une corrélation significative. La néo vascularisation à l'inclusion n'a pas permis de prédire l'issue clinique après un traitement conservateur (6). L’imagerie ne constitue par conséquent pas un bon moyen d’évaluer l’évolution de la douleur dans le processus pathologique de la tendinopathie.

IX. NE PAS CRAINDRE LA RUPTURE TENDINEUSE.

La douleur est protectrice car elle évite la surcharge d'un tendon. En fait, la plupart des personnes souffrant d’une rupture tendineuse n'ont jamais eu de douleur et ne se présentent pas de signes cliniques, malgré une tendinopathie substantielle (9).

X. NE PAS PRECIPITER LE PROTOCOLE DE REEDUCATION.

Ne précipitez pas la réhabilitation.Le tendon a besoin de temps pour récupérer correctement sa force et sa résistance. Il en va de même pour le muscle, la chaîne cinétique et le cortex moteur. Bien que cela puisse prendre beaucoup de temps (3 mois ou plus), les résultats à long terme sont corrects si la réadaptation correcte et adaptée est réalisée (17).

CONCLUSION :

Les 10 approches thérapeutiques citées ci-dessus prennent des ressources précieuses et se concentrent loin du meilleur traitement pour la douleur tendineuse - la réadaptation basée sur l'exercice. Un programme progressif qui commence par un programme de force musculaire et progresse ensuite vers des exercices plus printaniers et incluant des aspects d'endurance chargera le tendon correctement et donnera les meilleurs résultats à long terme.

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